Urteile

Die Krankenversicherung wird zur umfassenden Vergütung von Grundpflegeleistungen für ein behindertes Kind unter Korrektur von unzulässigen Kürzungen verpflichtet.

Es liegt in der Verantwortung der Spitex-Organistaion, die ordnungsgemässe Anleitung und Aufsicht des eingesetzten Personals nachzuweisen. 

Die Krankenversicherung hat die Leistungen nicht ausreichend abgeklärt, insbesondere im Hinblick auf die Zumutbarkeit und das sozial übliche Mass der Schadenminderungspflicht der Lebenspartnerin als angestellte pflegende Angehörige. EIne pauschale Ablehnung der Kostenübernahme ohne nähere Prüfung des Einzelfalls ist nicht zulässig.

Die Entscheidungsgrundlagen der Beschwerdegegnerin weisen Lücken auf, welche es nicht erlauben, die Gesamtheit der Pflege- und Hilfebedürfnisse des Beschwerdeführers zu beurteilen und anteilsmässig zuzuordnen. Die Sache wird in Gutheissung der Beschwerde an die Beschwerdegegnerin zur ergänzenden Abklärung der Bedarfslage und neuem Entscheid über den Anspruch des Beschwerdeführers gemäss Art. 18 UVV zurückgewiesen.

Das Reglement des Kantons Solothurn vom 18. Januar 2011 über die Vergütung on Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (RKEL) unterscheidet zwischen der Übernahme der Kosten für direkt angestelltes Pflegepersonal (§ 15 RKEL) und der Kosten für Pflege und Betreuung durch Familienangehörige (§ 16 RKEL). Kosten für direkt angestelltes Pflegepersonal werden zu Hause wohnenden Bezügerinnen und Bezügern mit einer Hilflosenentschädigung der Invaliden- und der Unfallversicherung für schwere und mittelschwere Hilflosigkeit nur für den Teil der Pflege und Betreuung vergütet, der nicht durch eine anerkannte Spitex-Organisation erbracht werden kann. Die Ausgleichskasse kann eine externe Fachstelle mit der Bedarfsabklärung beauftragen. Ohne Bedarfsabklärung oder bei Nichteinhaltung der Vorgaben der externen Fachstelle werden keine Kosten übernommen. Kosten für Pflege und Betreuung, die durch Familienangehörige erbracht wird, werden nur vergütet, wenn die betreffenden Familienangehörigen nicht in der EL-Berechnung eingeschlossen sind und durch die Pflege eine länger dauernde, wesentliche Erwerbseinbusse erleiden.

Gemäss neuer bundesgerichtlicher Rechtsprechung können Sozialversicherungsgerichte nicht mehr frei entscheiden, ob sie eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückweisen. Die Beschwerdeinstanz hat vielmehr im Regelfall selbst ein Gerichtsgutachten einzuholen, wenn sie einen im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen Sachverhalt überhaupt für gutachterlich abklärungsbedürftig hält oder wenn ein Administrativgutachten in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist. Eine Rückweisung an die Vorinstanz bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig abgeklärten Frage begründet ist oder, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachterlichen Ausführungen erforderlich ist. Vorliegend fehlte lediglich eine genügende Begründung für die vorgenommene Leistungskürzung, weshalb sich eine Rückweisung an die Beschwerdegegnerin zur genauen Begründung und neuen Berechnung als zulässig erwies.

Rechtsverzögerung liegt vor, wenn ein Versicherungsträger ein Verfahren nicht innert angemessener Frist abschliesst. Von Rechtsverweigerung ist auszugehen, wenn der Versicherungsträger eine Amtshandlung, zu der er verpflichtet ist, nicht vornimmt. Im vorliegenden Fall erwies sich die erhobene Rechtsverweigerungs- bzw. -verzögerungsbeschwerde als unbegründet und wurde abgewiesen.

Im vorliegenden Fall ist eine Kürzung der Übernahme der vom Streitgegenstand erfassten Pflegeleistung infolge mangelnder Dokumentation derselben nicht gerechtfertigt.

Die Genugtuung bezweckt den Ausgleich für erlittene immaterielle Unbill, indem das Wohlbefinden anderweitig gesteigert oder die Beeinträchtigung erträglicher gemacht wird. Bemessungskriterien sind vor allem die Art und Schwere der Verletzung, die Intensität und Dauer der Auswirkungen auf die Persönlichkeit des Betroffenen, der Grad des Verschulden des Haftpflichtigen, ein allfälliges Selbstverschulden des Geschädigten sowie die Aussicht auf Linderung des Schmerzes durch die Zahlung eines Geldbetrags. Die Festlegung der Genugtuungssumme beruht auf der Würdigung sämtlicher Umstände und richterlichem Ermessen.

Das Bundesrecht gibt einen von den Kantonen zu wahrenden Rahmen im Sinne von Mindestanforderungen vor, welche das aktuell geltende kantonale Recht nicht erfüllt. So umfasst das Bundesrecht unter dem Begriff "Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause" auch die Kosten für Pflege und Betreuung durch Familienangehörige. Da weder Art. 13 kELV die Kosten für Pflege und Betreuung durch Familienangehörige vollständig beinhaltet noch Art. 36 PBV ein Äquivalent zu Art. 14 aELV bzw. Art. 13b ELKV bildet, wurde mit der Streichung von Art. 14 aELV das Gebot der Nicht-Schlechterstellung, welches der Bundesgesetzgeber im Rahmen der Neuordnung des Finanzausgleichs verfolgt hat, verletzt. Die hier streitbetroffene Verfügung stützt sich dementsprechend auf kantonales Recht, welches als bundesgesetzwidrig zu taxieren ist, womit sie im Ergebnis aufzuheben ist.

Beim Zusammentreffen von Leistungen verschiedener Sozialversicherungen beurteilt sich die Überentschädigung grundsätzlich nach dem Kongruenzprinzip. Im Verhältnis von Grundpflegebeiträgen und Hilflosenentschädigung stellte die bisherige Rechtsprechung entscheidend auf das Kriterium der gleichartigen Pflege resp. Hilfestellung ab. Pflegebeiträge und Hilflosenentschädigung verhalten sich weitgehend komplementär zueinander.

Laut BGE 145 V 161 E. 5 können Familienangehörige der versicherten Person, die bei einer zugelassenen Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellt sind, auch ohne pflegerische Fachausbildung allgemeine Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringen. Diese Rechtsprechung ist sinngemäss auch auf die psychiatrische Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV anwendbar (E. 4.3.5 und 4.3.6). Eine Autismus-Spektrum-Störung mit erheblichen kognitiven Defiziten ist ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert, der grundsätzlich geeignet ist, Anspruch auf Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV zu begründen.

Eine kantonale Ausführungsbestimmung zu den im Rahmen der Ergänzungsleistung zu tragenden Krankheits- und Behinderungskosten, die wie die vormalige Regelung in der ELKV eine Übernahme von Kosten für die Pflege und Betreuung durch Familienangehörige auf "höchstens im Umfang des Erwerbsausfalls" begrenzt, ist gesetzeskonform. Eine generelle Reduktion bzw. Ermittlung der entschädigungsberechtigten Kosten auf der Basis des Stundenlohnes einer Assistenzperson von Fr. 33.20 ist nicht geradezu unhaltbar, auch wenn sich die Frage der Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit einer Leistungserbringung grundsätzlich am Einzelfall orientiert.

Im Kanton Graubünden ist es möglich, pflegende Angehörige auch im Rentenalter bei einer zugelassenen Spitex-Organisation anzustellen. Das Urteil befasste sich insbesondere mit der Frage, ob die bei einer zugelassenen Leistungserbringerin angestellte pflegende Angehörige infolge der mit zunehmendem Alter nachlassenden physischen oder kognitiven Fähigkeiten bei Erreichen des AHV-Alters ausser Stande zu betrachten ist, Leistungen der Grundpflege in der hierfür notwendigen Qualität und Wirtschaftlichkeit zu erbringen. Das Gericht führt aus, dass nicht einzuleuchten vermag, inwiefern die Verrichtung von Leistungen der Grundpflege aufgrund der mit zunehmendem Alter nachlassenden physischen oder kognitiven Fähigkeiten bereits bei Eintritt in das ordentliche Pensionsalter gemeinhin nicht mehr fachgerecht und in der notwendigen Qualität erbracht werden können. Wenn die Beschwerdegegnerin Zweifel an den physischen oder kognitiven Fähigkeiten der Ehefrau des Versicherten, die hier streitgegenständlichen Leistungen der Grundpflege in der dafür notwendigen Qualität zu erbringen, gehabt hätte, wäre sie gehalten gewesen, die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen, allenfalls unter Beizug des Vertrauensarztes, zu überprüfen.

Die Beschwerdegegnerin hat den Bedarf der Beschwerdeführerin an Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c und an solchen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV ungenügend abgeklärt. Dies hat sie nachzuholen, wobei sie hierfür eine unabhängige externe Beurteilung einzuholen hat.

Die Krankenversicherung hat sich in Bezug auf ein Gesuch um Erlass einer anfechtbaren Zwischenverfügung rechtsverweigernd und hinsichtlich eines Gesuchs um Kostengutsprache rechtsverzögernd verhalten. Die Krankenversicherung ist anzuweisen, den Sachverhalt so zeitnah wie möglich abzuklären und anschliessend umgehend in der Sache zu verfügen.

Die IV-Stelle hat die Ablehnung einer Kostengutsprache für Spitexleistungen in der angefochtenen Verfügung damit begründet, jene sei auf der Liste der MTK der abrechnungsberechtigten Organisationen nicht aufgeführt. Sie sei deshalb gemäss Tarifvertrag keine anerkannte Spitex-Organisation und ihre Leistungen könnten der IV nicht in Rechnung gestellt werden. Das Gericht stellt klar, dass sie als zugelassene Leistungserbringerin zu akzeptieren ist, auch wenn sie dem Tarifvertrag nicht beigetreten bzw. auf der entsprechenden Liste gemäss Tarifvertrag nicht aufgeführt ist.

Unterschiedliche Normkosten je nach Kategorie von Leistungserbringern verletzen weder Art. 25a Abs. 5 KVG noch das Rechtsgleichheitsgebot nach Art. 8 Abs. 1 BV, sofern sie auf nachvollziehbaren und sachlich haltbaren Überlegungen beruhen.

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt bei Geburtsgebrechen die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit, sofern diese nicht bereits durch die Invalidenversicherung gedeckt sind. Eine Leistungskumulation steht unter dem Vorbehalt einer Überentschädigung.

Der Wortlaut von Art. 56 Abs. 1 Satz 2 UVG drückt den Willen des Gesetzgebers insoweit nicht aus, als dieser es dem Unfallversicherer nicht erlauben wollte, die Kostenübernahme für die erbrachten Pflegeleistungen zu verweigern, sofern der zugelassene Leistungserbringer keine Vertragsorganisation ist. Das mit der Formulierung von Art. 56 Abs. 1 Satz 2 UVG grundsätzlich eingeräumte Auswahlermessen des Unfallversicherers kann jedenfalls dann nicht zum Tragen kommen, wenn die versicherte Person ihrerseits insofern kein Wahlrecht nach Art. 10 Abs. 2 UVG besitzt, als eine Leistungserbringung durch eine andere zugelassene offene Organisation, die zusätzlich dem Spitex-Tarifvertrag beigetreten ist, nicht gewährleistet werden kann. Es ist hinsichtlich Tarifhöhe und Berechnung nach dem Spitex-Vertrag abzurechnen.

In Bezug auf den Assistenzbeitrag für die Bereiche alltägliche Lebensverrichtung, Haushalt, gesellschaftliche Teilhabe und Freizeitgestaltung sowie Überwachung während des Tages war ein Hilfebedarf ermittelt worden, der die Höchstbeträge gemäss Art. 39e Abs. 2 IVV nicht erreicht. Diesbezüglich ist über den assistenzbeitragsrechtlich anerkannten Bedarf hinaus kein invaliditätsbedingter Hilfebedarf ersichtlich.

Streitig ist, in welchem Umfang dem Beschwerdeführer die von seiner Mutter geleistete Pflege und Betreuung für den Zeitraum von Januar bis Mai 2018 zu entschädigen ist. Für die Festsetzung der Kostenvergütung kommt § 12 ZLV (durch Familienangehörige erbrachte Pflege und Betreuung) zur Anwendung, wonach höchstens die Kosten des Erwerbsausfalls des betreuenden Familienangehörigen zu vergüten ist. Das Gericht stellt klar, dass kein Grund ersichtlich ist, die Entschädigung der Kosten der durch Familienangehörige erbrachten Pflege und Betreuung in Anwendung von § 13 ZLV als direkt angestellte Arbeitskräfte zu ermitteln. Ob tatsächlich ein Arbeitsverhältnis vorliegt, liess das Gericht offen.

Strittig ist, in welchem Umfang dem Beschwerdeführer die von seiner Mutter geleistete Pflege und Betreuung zu entschädigen ist. Für die Festsetzung der Kostenvergütung kommt § 12 ZLV zur Anwendung, wonach höchstens die Kosten des Erwerbsausfalls des betreuenden Familienangehörigen zu vergüten sind.

Der Anspruch auf Hilflosenentschädigung nach Art. 26 UVG und derjenige auf die beitragsweise Abgeltung der nichtmedizinischen Hilfe zu Hause gemäss Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV überschneiden sich teils und teils ergänzen sie sich. Bei der Festlegung des Beitrags an nichtmedizinische Hilfe zu Hause gemäss Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV ist die Hilflosenentschädigung deshalb in die Anspruchsermittlung einzubeziehen. Vom gesamthaft zu erhebenden zeitlichen Bedarf an nichtmedizinische Unterstützungsleistungen bzw. von der gestützt darauf zu ermittelnden Abgeltung ist die Hilflosenentschädigung in Abzug zu bringen. Ausgenommen davon ist eine Quote von 15 % für die alltägliche Lebensverrichtung "Fortbewegung ausserhalb des Hauses" und dessen naher Umgebung, die den bestimmungsgemässen Rahmen von Art. 18 UVV sprengt.

Ungedeckte Assistenzlohnkosten und Erwerbsausfall von Familienangehörigen – Die Beschwerdeführerin verletzte kein Recht, indem sie einen Ergänzungsleistungsanspruch des Beschwerdeführers wegen ungedeckten Assistenzlohnkosten und einer Erwerbseinbusse seiner Mutter für das Jahr 2019 verneint hat.

Das Gesetz sieht in Art. 13 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG ausdrücklich vor, dass unter dem Titel der medizinischen Massnahmen lediglich Anspruch auf die Behandlung besteht, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung hin durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird. Damit gehören die Vorkehren, welchen kein therapeutischer Charakter zukommt, wie dies bei der täglichen Krankenpflege der Fall ist, nicht zu den zulasten der Invalidenversicherung gehenden medizinischen Massnahmen (sondern begründen allenfalls einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung und einen Intensivpflegezuschlag). 

Das Gesetz sieht in Art. 13 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG ausdrücklich vor, dass unter dem Titel der medizinischen Massnahmen lediglich Anspruch auf die Behandlung besteht, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung hin durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird. Damit gehören die Vorkehren, welchen kein therapeutischer Charakter zukommt, wie dies bei der täglichen Krankenpflege der Fall ist, nicht zu den zulasten der Invalidenversicherung gehenden medizinischen Massnahmen (sondern begründen allenfalls einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung und einen Intensivpflegezuschlag).

Leistungen, welche von einer Pflegefachfrau der einem Pflegefachmann erbracht werden, die weder selbständig und auf eigene Rechnung tätig sind noch im Dienste einer als Leistungserbringer zugelassenen Organisation stehen, von der obligatorischen Krankenversicherung nicht übernommen werden.

Übernahme von Kosten der somatischen und psychiatrischen Grundpflege durch Angehörige

Art. 14 Abs. 1a lit. b der glarnerischen Ergänzungsleistungsverordnung verletzte kein Bundesrecht und verstosse insbesondere nicht gegen das Diskriminierungsverbot.

Die Überwachung der Atmung über eine Trachealkanüle, die eine stetige unmittelbare Interventionsbereitschaft durch medizinisch geschultes Personal erfordert, ist eine Pflegeleistung im Sinne von Art. 39 Abs. 1 IVV und nicht blosse Überwachung gemäss Art. 39 Abs. 3 IVV.

Bei Hauspflege vorgenommene Vorkehren, deren Durchführung keine medizinische Berufsqualifikation erfordert, stellen keine medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG und Art. 2 Abs. 3 GgV dar, sondern begründen gegebenenfalls einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung und auf einen Intensivpflegezuschlag. 

Nur die von einer zugelassenen Person im Sinne von Art. 18 Abs. 1 UVV durchgeführte medizinische Pflege zu Hause wird vom Versicherer ohne Kostenbeteiligung des Versicherten übernommen. 

Art. 43 ATSG statuiert keine Rechtspflicht, eine bestimmte Methode, genau definierte Verfahren oder Standards für die Abklärung hinsichtlich des individuell-konkreten Pflegebedarfs zu verwenden. Dafür bedürfte es einer spezifischen normativen Vorgabe, die nicht auf dem Weg der Rechtsprechung, sondern durch den zuständigen Verordnungsgeber zu schaffen wäre.

Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, wird die Rente nach Art. 17 Abs. 1 ATSG von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben.

Das Bundesgericht hat erkannt, dass die grundpflegerischen Massnahmen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV psychiatrischer Natur sind. Daran ändert die Art der zugrunde liegenden gesundheitlichen Beeinträchtigung (körperlich, geistig oder psychisch) nichts. Die Leistungspflicht der OKP setzt somit betreffend dieser Verrichtungen voraus, dass die fragliche Pflegefachperson über das hierfür erforderliche berufliche Anforderungsprofil verfügt und namentlich für die Erbringung von psychiatrischen Leistungen zugelassen ist. Da dies im vorliegenden Fall nicht auf die Beschwerdeführerin zutraf, wurde eine entsprechende Leistungspflicht zu Recht verneint.

Eine gesetzliche Umschreibung, was unter "Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause" im Sinne von Art. 14 Abs. 1 lit. b ELG zu verstehen ist, fehlt. Fest steht aber, dass es sich um einen existenziell notwendigen Bedarf nach der Leistung einer anderen Person handelt. Nur im Rahmen einer solchen durch eine andere Person geleisteten und effektiv nach Art. 14 Abs. 1 lit. b ELG vergüteten Leistung kann sich überhaupt die Frage stellen, ob unter derselben Litera auch Anspruch auf Übernahme weiterer damit einhergehender Kosten besteht.

Die neue Fassung von Art. 18 Abs. 2 UVV hat im Vergleich zur alten nicht eine neuartige Leistung zum Inhalt, sondern damit wurde der bisherige Grundsatz konkretisiert. Dies ergibt sich klar aus dem Vergleich des Wortlautes der alten mit der neuen Bestimmung.

Mit Art. 39g Abs. 2 lit. b IVV wird der Grundsatz der Schadenminderungspflicht konkretisiert. Durch die schematische Herabsetzung des Anspruchs, bezogen auf ein Jahr, im Umfang von einem Zwölftel erfolgt eine Anrechnung der "Pflicht zur grundsätzlichen Mithilfe von Angehörigen bei der Betreuung und Pflege von Versicherten in standardisierter Form (...)". Eine derartige Vorgehensweise lässt sich so weit und so lange nicht beanstanden, als eine solche Hilfestellung im Einzelfall objektiv tatsächlich möglich und zumutbar ist.

Massnahmen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV sind psychiatrischer Natur. Daran ändert die Art der zugrunde liegenden gesundheitlichen Beeinträchtigung (körperlich, geistig oder psychisch) nichts. Daraus folgt, dass die betreffende Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG und Art. 51 KVV für die Erbringung von psychiatrischen Leistungen zugelassen sein muss, was im vorliegenden Fall nicht zutraf.

Nach Art. 14 Abs. 1a lit. b der kantonalen Ergänzungsleistungsverordnung besteht ein Leistungsanspruch erst dann, wenn der leistungserbringende Familienangehörige durch die Pflege und Betreuung eine länger dauernde, wesentliche Erwerbseinbusse erleidet. Der Nachweis, dass eine gewisse Anzahl Stunden an Pflege- und Betreuungsleistungen erbracht wurde, genüge nicht. Vielmehr müsse mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sein, dass die Pflege und Betreuung zu einem dauernden und wesentlichen Erwerbsausfall geführt hat.

Während bei einer Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellte Familienangehörige grundsätzlich auch ohne pflegerische Fachausbildung Massnahmen der Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. KLV zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringen können, erfordern die Vorkehren der Untersuchungs- und Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV entsprechende berufliche Fähigkeiten.

Seit 1. Januar 2017 besteht gemäss Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV neu auch eine Leistungspflicht der Unfallversicherung für die Kosten der nichtmedizinischen Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Art. 26 UVG abgegolten ist.

Das subjektive Empfinden der Versicherten (Gefühl von Sicherheit und Ruhe) vermag die Notwendigkeit einer dauernden Überwachung nicht zu begründen.

"8-Stunden-Regelung" im IV-Rundschreiben Nr. 308 – Für die Kostenübernahme durch die Invalidenversicherung ist allein entscheidend, ob bzw. dass in Bezug auf die Leistungen der Kinderspitex die Voraussetzungen nach Art. 13 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG gegeben sind.

Mangels gewöhnlichen Aufenthalts in der Schweiz sind die Anspruchsvoraussetzungen für eine Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung nicht mehr erfüllt.

Auch bei Palliativpatienten setzt die Vergütung eines Spitalaufenthalts durch die Grundversicherung voraus, dass "der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege im Spital bedarf" (Art. 49 Abs. 4 KVG), mithin vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist.

Der Umstand, dass der mittels FAKT2 eruierte Hilfebedarf geringer ausfällt als der Umfang der tatsächlich geleisteten Hilfe, lässt nicht von vornherein Zweifel an der Tauglichkeit des Abklärungskonzepts aufkommen. Vielmehr bildet dieses ein grundsätzlich geeignetes Instrument zur Abklärung des Hilfebedarfs. 

Das standardisierte Abklärungsinstrument FAKT2 ist grundsätzlich geeignet, den gesamten Hilfebedarf einer versicherten Person zu ermitteln (E. 3.2.2). Die Höhe des Pauschalansatzes für den Assistenzbeitrag von Fr. 32.50 resp. 32.80 pro Stunde gemäss Art. 39f Abs. 1 IVV ist gesetzeskonform (E. 3.3). Im Verfahren betreffend den Assistenzbeitrag kann eine neue Abklärung von Aspekten der Hilflosigkeit namentlich dann angezeigt sein, wenn sie zwar nicht für den Schweregrad der Hilflosigkeit und den entsprechenden Entschädigungsanspruch, jedoch für den Anspruch auf Assistenzbeitrag bedeutsam sind (E. 3.4.4). Was unter einer Institution im Sinne von Art. 42 sexies Abs. 2 IVG und Art. 39e Abs. 4 IVV zu verstehen ist, ergibt sich in erster Linie aus Art. 3 IFEG. Die in Art. 39e Abs. 4 IVV vorgesehene pauschale Kürzung des Höchstansatzes entsprechend dem regelmässigen Aufenthalt in einer solchen Institution ist gesetzmässig (E. 3.5). Die Höchstansätze von Art. 39e IVV beinhalten die durch die Hilflosenentschädigung und allfällige Beiträge für Dienstleistungen Dritter oder an Grundpflege nach Art. 25a KVG zu deckende Zeit (E. 3.6.3).

Weil die eingeholten Abklärungsberichte allesamt divergieren, ist eine erneute Abklärung erforderlich.

Die Verpflichtung der sozialen Krankenversicherung zur Leistung von Verzugszinsen an den Leistungserbringer bedarf in der Regel einer Grundlage im Tarifvertrag.

Begrenzung der anrechenbaren Ausgaben bei Aufenthalt in einem (ausserkantonalen) Pflegeheim – Der vom Wohnsitzkanton vorgesehene Höchstbetrag für Tagestaxen ist auf die Festsetzung der anerkannten Ausgaben einer Versicherten anwendbar, die sich in einem spezialisierten Pflegeheim in einem anderen Kanton aufhält, welcher einen höheren anrechenbaren Betrag kennt.

Unter dem Titel der Überentschädigung ist Rechnung zu tragen, dass Pflegeleistungen der Krankenversicherung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und b  KLV nicht dasselbe Risiko abdecken wie Hilflosigkeit. Hingegen seien die Leistungen der Grundpflege (gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) und die mit der Hilflosenentschädigung und dem Intensivpflegezuschlag abgegoltene ständige und besonders aufwändige Pflege weitgehend gleichartig.

Die Zulassung eines Pflegeheims, Leistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung zu erbringen (Art. 39 KVG), verpflichtet den Kanton nicht, unter Vorbehalt der kantonalen Deckung der nach Art. 25a Abs. 5 KVG vorgesehenen Pflegeleistungen, es zu finanzieren (E. 4.2).

Die Krankenversicherung übernimmt die Kosten für Hauspflege im Rahmen des Grundsatzes der Verhältnismässigkeit und unter Berücksichtigung einer angemessenen Übergangsfrist; eine pauschale oder längere Übergangsfrist ist in der Regel nicht gerechtfertigt.

Die in der angefochtenen Verordnung vorgenommene tarifliche Fixierung der Pflegekosten ist verfassungs- und bundesrechtskonform.

Art. 27 KVG schliesst nicht aus, dass Krankenpflegeleistungen nach Art. 7 KLV auch an Personen erbracht werden, die Leistungen der IV nach Art. 13 und 14 IVG beziehen, da die auf diese Bestimmung gestützten Leistungen gemäss Urteil 8C_81/2010 den Pflegeaufwand nicht abdecken. Diese Leistungskumulation steht jedoch unter dem Vorbehalt einer durch die Hilflosenentschädigung bzw. den Intensivpflegezuschlag bewirkten Überentschädigung (Art. 122 KVV).

Bei Hauspflege vorgenommene Vorkehren, deren Durchführung keine medizinische Berufsqualifikation erfordert, stellen keine medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG und Art. 2 Abs. 3 GgV dar, sondern begründen gegebenenfalls einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung und auf einen Intensivpflegezuschlag.

Die unentgeltliche Rechtspflege wird einer Partei nur gewährt, wenn sie ihre finanziellen Verhältnisse ausreichend glaubhaft darlegt.

Ein Spital haftet für Schäden, die durch ärztliche Sorgfaltspflichtverletzungen während der Geburt verursacht wurden, wenn ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang zwischen den Pflichtverletzungen und dem Schaden besteht.

Die Krankenversicherung übernimmt keine Kosten für die Vorbereitung von Medikamenten oder die Begleitung von Patienten ausserhalb ihres Zimmers, da diese Handlungen weder als medizinische Massnahmen noch als Grundpflege im Sinne der gesetzlichen Vorschriften gelten.

Die Einstellung von Versicherungsleistungen durch die Unfallversicherung ist rechtmässig, wenn ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und dem Unfall nicht nachgewiesen werden kann. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Teilfrage handelt, liegt die entsprechende Beweislast beim Unfallversicherer.

Die Genugtuung kann in Form einer Rente ausgerichtet werden. Eine Genugtuungsrente muss jedoch in einem ausgewogenen Verhältnis zu einer Genugtuung stehen, die als Kapital bezahlt wird.

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt Pflegeleistungen nur, wenn sie von den zugelassenen Leistungserbringern erbracht werden.

Psychisch erkrankte Personen haben grundsätzlich in gleicher Weise wie Personen mit einem körperlichen Gesundheitsschaden Anspruch auf Leistungen für spitalexterne Krankenpflege gemäss Art. 7 KLV. Entscheidend für die Leistungspflicht des Krankenversicherers ist, dass es sich um krankheitsbedingte Pflegemassnahmen und nicht um Massnahmen handelt, die aus andern persönlichen oder sozialen Gründen erforderlich sind.

Psychisch erkrankte Personen haben grundsätzlich in gleicher Weise wie Personen mit einem körperlichen Gesundheitsschaden Anspruch auf Leistungen für spitalexterne Krankenpflege gemäss Art. 7 KLV. Entscheidend für die Leistungspflicht des Krankenversicherers ist, dass es sich um krankheitsbedingte Pflegemassnahmen und nicht um Massnahmen handelt, die aus andern persönlichen oder sozialen Gründen erforderlich sind.

Psychisch erkrankte Personen haben grundsätzlich in gleicher Weise wie Personen mit einem körperlichen Gesundheitsschaden Anspruch auf Leistungen für spitalexterne Krankenpflege gemäss Art. 7 KLV. Entscheidend für die Leistungspflicht des Krankenversicherers ist, dass es sich um krankheitsbedingte Pflegemassnahmen und nicht um Massnahmen handelt, die aus andern persönlichen oder sozialen Gründen erforderlich sind.

Psychisch erkrankte Personen haben grundsätzlich in gleicher Weise wie Personen mit einem körperlichen Gesundheitsschaden Anspruch auf Leistungen für spitalexterne Krankenpflege gemäss Art. 7 KLV. Entscheidend für die Leistungspflicht des Krankenversicherers ist, dass es sich um krankheitsbedingte Pflegemassnahmen und nicht um Massnahmen handelt, die aus andern persönlichen oder sozialen Gründen erforderlich sind.

Psychisch erkrankte Personen haben grundsätzlich in gleicher Weise wie Personen mit einem körperlichen Gesundheitsschaden Anspruch auf Leistungen für spitalexterne Krankenpflege gemäss Art. 7 KLV. Entscheidend für die Leistungspflicht des Krankenversicherers ist, dass es sich um krankheitsbedingte Pflegemassnahmen und nicht um Massnahmen handelt, die aus andern persönlichen oder sozialen Gründen erforderlich sind.

Die orale Verabreichung von Medikamenten stellt keine medizinische Massnahme im Sinne des Invalidenversicherungsrechts dar. Es fehlt somit an auf ärztliche Anordnung hin in Hauspflege durchzuführende medizinische Massnahmen und damit an der Grundvoraussetzung für die Übernahme von Betreuungskosten in Hauspflege.